แบบฟอร์มหนังสือร้องเรียน/ร้องทุกข์ทั่วไป
เขียนที่............................................................................
วันที่................เดือน.............................................พ.ศ. ...............
เรื่อง ........................................................................................................................................................................
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปักธงชัย
ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)..................................................................................................อายุ..................ปี อยู่บ้านเลขที่........................หมู่ที่................บ้าน......................................................ตำบล........................................... อำเภอ.............................................................จังหวัด.................................................................. ได้รับความเดือดร้อนเนื่องจาก...............................................................................................................
................................................................................................................................................................
ดังนั้น ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว).................................................................................................................
จึงใคร่ขอร้องเรียน/ร้องทุกข์ มายังเทศบาลตำบลปักธงชัย เพื่อให้ดำเนินการช่วยเหลือและแก้ไขปัญหา ดังนี้.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
พร้อมนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่าง ๆ มาด้วย คือ
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน..................ฉบับ
2. สำเนาทะเบียนบ้านฉบับเจ้าบ้าน จำนวน.................ฉบับ
3. บัญชีรายชื่อผู้ได้รับความเดือดร้อน จำนวน.................ราย
4. เอกสารอื่น ๆ (ระบุ)....................................................................................................................................
ขอแสดงความนับถือ
(ลงชื่อ)...................................................................................ผู้ร้องเรียน/ร้องทุกข์
(..............................................................................)
ตำแหน่ง...........................................................................................(ถ้ามี)
หมายเลขโทรศัพท์................................................................
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||
|
||